Пломбирование – финальный и самый ответственный этап лечения корневых каналов. Если его провести неправильно, сразу или со временем неизбежно разовьются осложнения. Из-за них придется проводить дорогостоящее лечение, а то и вовсе удалять зуб.
Большинство стоматологов пломбируют корневые каналы с нарушением технологий. Чаще всего такие случаи встречаются в государственных клиниках. Как избежать подобных ситуаций, на что обратить внимание до и во время терапии, какие методы лечения выбрать и как пациенту проконтролировать манипуляцию – рассказано в обзоре.
Что такое обтурация корневого канала?
Обтурация – это научное название пломбировки. Под ней подразумевают полное заполнение каналов герметизирующими массами. Процедура нужна, чтобы укрепить корни, устранить образовавшиеся пустоты после депульпирования (удаления пульпы – нерва) и, тем самым, защитить полость зуба от проникновения агрессивных веществ, патогенных микроорганизмов и последующего воспаления.
Герметики в каналах называют корневыми пломбами.
Предотвращение инфекционных процессов – главная цель пломбирования. Чтобы они не развились, каналы должны быть обтурированы до верхушки корня (апекса), без вывода пломбировочного материала в периапикальное пространство.

К сожалению, плохая пломбировка встречается часто – в 60-70% случаев (по данным медицинского портала “24Stoma” https://24stoma.ru/plombirovanie-kanalov.html). Она появляется в результате плохой механической и медикаментозной обработки полости, неверного измерения их длины, использования неподходящего метода обтурации или дешевых материалов.
Материалы для корневых пломб
Материалы для обтурации делятся на 2 группы:
- филлеры – они заполняют корневые каналы, к ним относятся гуттаперчи и штифты (металлические, серебряные, углеродоволокнистые, стекловолоконные);
- силеры – цементообразные пасты для заполнения пустот и фиксации филлеров.
Читайте также: Пломбирование молочных зубов у детей, цветные пломбы в детской стоматологии
Филлер играет роль столба, который удерживает зуб, а силер – цемента, скрепляющего конструкцию.
Силеры
Силеры или пасты выполняют 4 функции:
- помогают штифту свободно проходить в полость при пломбировании;
- фиксируют и удерживают гуттаперчу;
- заполняют пустоты между штифтом и стенками;
- наполняют микроканальцы и ответвления от основного канала.

Силеры состоят из двух компонентов. Они поставляются в сухом виде и замешиваются непосредственно в стоматологии. Вводят пасты 2-мя способами:
- при помощи каналонаполнителя – цементом заполняют канал, после чего в него помещают штифт, который оттесняет силер к стенкам;
- при помощи гуттаперчи – пасту наносят на штифт и вводят их одновременно.
Первый вариант лучше: при нем больше шансов равномерно распределить силер и меньше рисков протолкнуть пломбировочный материал за апекс.
После введения пасты отвердевают самостоятельно. Для полной усадки требуется около суток. Поэтому коронковую часть зуба восстанавливают в другой визит – спустя 1-2 дня после обтурации.
Разновидности силеров
Стоматологические фирмы выпускают множество видов паст на основе:
- эпоксидной смолы;
- полимеров;
- цинкоксид-эвгенола;
- гидроксида кальция;
- силикона.
Состав и характер силеров от разных производителей существенно отличается. Лучшими считаются пасты на основе полимеров и силикона.

Гуттаперча в стоматологии, что это такое?
Гуттаперча – самый популярный материал для пломбирования в стоматологии. Ее получают путем выпаривания млечного сока из особых пород гуттаперчевого дерева.
Широкое применение гуттаперчи обусловлено ее свойствами. Материал твердый и одновременно пластичный, ему можно придать нужную форму под воздействием высоких температур. Единственные недостатки – отсутствие антибактериального эффекта и высокая гибкость, которая затрудняет установку в узкие и искривленные каналы.
Есть 2 вида гуттаперчи:
- Альфа. Раньше ее редко использовали в стоматологии из-за чрезмерной термопластичности. Однако в последние годы материал применяют в инъекционных методах пломбировки, подразумевающих работу с расплавленной гуттаперчей.
- Бета. Более твердая и устойчивая к температурам. Из этого вида изготавливают классические гуттаперчевые штифты.
Состав гуттаперчи
Сама гуттаперча на 90% состоит из высокомолекулярного транс-полиизопрена. Однако этим термином также обозначают гуттаперчевые штифты.

Такие штифты содержат всего 18-22% гуттаперчи. А остальные компоненты представлены:
- наполнителем – оксидом цинка (59-76%);
- пластификаторами – восками (1-4%);
- рентгеноконтрастным веществом – сульфатом бария (1-1,5%);
- красителями;
- антиоксидантами.
Гуттаперчевые штифты
Гуттаперчевый или конический штифт – эластичный стержень, который помещается в корневой канал. Совместно с силером он заполняет пустоты, предотвращает проникновение агрессивных веществ и микроорганизмов, а также предупреждает развитие инфекции.
Гуттаперчевые штифты обладают следующими свойствами:
- удобством в использовании – легко вводятся и извлекаются при необходимости;
- гипоаллергенностью;
- рентгеноконтрастностью – это важно для оценки качества пломбирования;
- пластичностью.
Конусность гуттаперчевых штифтов и виды
Производители выпускают штифты разной длины, ширины и конусности. Последний параметр – ключевой. Он определяет классификацию гуттаперчевых стержней.

Под конусностью понимают угол наклона штифта. Т.к. корневые каналы имеют разные поперечные сечения, изгибы, толщину и длину, используют различные типы штифтов, у каждого из которых свой цвет и номер. Врач подбирает подходящий на основе данных рентгенологической диагностики и исследований с помощью апекслокатора.
Так, существует 2 ключевых вида конических штифтов:
- Стандартные. Определены ISO – стандартами эндодонтического инструментария. Обладают конусностью в 2% и размерами от 10 до 140. Используются преимущественно для метода латеральной конденсации.
- Нестандартные. Каждый штифт с разной конусностью (от 2% до 12%) и размером – от 20 до 30. Этот тип короче и толще стандартных филлеров. Его применяют в основном для техники вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и в системах с термопластифицированной гуттаперчей.
Есть еще одна, особая, группа штифтов. Эти филлеры выпускают для применения вкупе со специальным инструментарием для эндодонтического лечения (Protaper Universal, Reciproc, M-Two).
Пломбирование канала зуба, корневых каналов, какие методы существуют?
Корневую пломбу ставят одним из 5 способов:
- одной пасты – устаревшая техника, которая в 90% случаев приводит к осложнениям;
- одного штифта – тоже считается устаревшим, но активно используется в стоматологиях (преимущественно бюджетных) из-за простоты выполнения, неплохой обтурации и меньшего риска негативных последствий;
- латеральной конденсации – наиболее распространенный метод, относительно простой в применении и дает хорошие результаты;
- вертикальной конденсации – усовершенствованный вариант предыдущего типа, более трудоемкий, сложный и дорогостоящий способ;
- инъекционным – является лучшим, позволяет плотно обтурировать основные каналы, ответвления и микроканальцы.

Иногда врачи совмещают несколько способов пломбировки. Так, один из каналов зуба с хорошей проходимостью могут закрыть методом моноштифта. Другой, искривленный, при помощи системы с термопластифицированной гуттаперчей.
А к третьему, чрезмерно широкому, применят пломбирование гуттаперчей – латеральная конденсация или вертикальная компакция.
Метод одной пасты
При этом способе вводят один силер, который самостоятельно отвердевает. Пасту помещают при помощи ручных файлов (иголочек с зазубринками) или автоматических эндомоторов, которые вращают файлы на высоких оборотах (120-800 об./мин.).
Метод одной пасты – устаревший и неблагонадежный способ пломбировки. Он почти всегда дает осложнения.
У техники есть и другие минусы:
- неравномерное распределение пломбировочного материала с образованием пустот;
- со временем пасты усаживаются и рассасываются;
- заполняется только основной канал, а ответвления и микроканальцы остаются незапломбированными;
- высок риск вывода силера за апекс, т.к. полноценно контролировать процесс обтурации невозможно.
Единственные плюсы этого способа – простота применения и бактерицидный эффект. Однако на фоне недостатков эти преимущества меркнут.

Метод одного штифта
Метод одного штифта (также центрального или моноштифта) – компромисс между качеством и простотой. Он лучше предыдущего способа, дает в разы меньше осложнений и неплохо обтурирует корневые каналы.
Суть техники заключается во введении на силере одного (центрального) гуттаперчевого штифта. После нанесения пасты в канал помещают конический стержень, который оттесняет пломбировочный материал к стенкам и способствует его равномерному распределению.
При этой технике возможно незначительно заполнение пломбировочным материалом апикальных ответвлений от магистрального канала. За счет давления, который создает штифт при введении, силер проникает в микроканальцы.
Метод моноштифта преимущественно применяется в государственных стоматологиях. Он простой и недорогой.
В частных клиниках предпочитают другие способы установки корневых пломб. При пломбировке на центральном коническом стержне материал часто проталкивается за апекс. Незначительное выведение качественного, биоинертного силера в большинстве случаев обходится без последствий, лишь изредка возможны боли при накусывании.
Однако если в апикальное пространство проникло много пломбировочного материала с некротизирующими свойствами, со временем неизбежно разовьется воспаление и придется прибегнуть к резекции верхушки корня или удалению зуба.
Пломбирование каналов методом латеральной конденсации
Метод латеральной конденсации или компакции (уплотнения) применяют чаще всего. Он относительно простой и недорогой. А эффективность обтурации в разы выше, чем при установке корневых пломб методом одной пасты или моноштифта.
Механизм пломбирования латеральной компакцией:
- полость канала заполняют силером;
- выбирают основной стержень (мастер-штифт), чей размер наиболее точно совпадает с длиной и шириной канала;
- вводят центральный стержень;
- после оттесняют мастер-штифт к стенке, используя спредер – специальный уплотняющий инструмент;
- последовательно вводят несколько штифтов меньшего размера, каждый из них уплотняют спредером;
- всего в один канал помещают 5-12 конических стержней – на фотографии такая корневая пломба выглядит как букет из стеблей;
- затем делают рентгеновский снимок, чтобы определить, насколько хорошо обтурирован канал – в случае неудачи вынимают все штифты и проводят латеральную конденсацию заново;
- когда канал плотно запломбирован без выведения материала за апекс – выступающие верхушки штифтов срезают раскаленным инструментом.
Такая многокомпонентная корневая пломба дает возможность плотно обтурировать корневой канал за счет индивидуального подбора гуттаперчевых стержней различной ширины и длины.

Однако у латеральной компакции есть существенные минусы:
- при обтурации создается сильное давление на стенки каналов, что может привести к перфорации или перелому;
- нижняя треть канала закрывается только одним мастер-штифтом на силере – за счет этого невозможно плотно герметизировать апикальную часть.
И все же метод латеральной конденсации гуттаперчи из-за удобства, простоты и дешевизны считается лучшим при эндодонтическом лечении зубов.
Вертикальная конденсация гуттаперчи
Этот метод заключается в обтурации каналов предварительно разогретой гуттаперчей. Существует множество вариаций способа, но классический проводят в следующей последовательности действий:
- выбирают мастер-штифт, который соответствует размеру и конусности канала;
- укорачивают центральный штифт на 0,5-1 мм – это нужно, чтобы при введении стержень не вышел за верхушку корня;
- припасовывают штифт в канале и делают рентгеновское фото – так контролируют правильность посадки стержня;
- мастер-штифт размягчают, вводят его в канал и уплотняют горячими инструментами, которые поддерживают гуттаперчу теплой до полной ее компакции;
- после обтурации нижней трети канала проводят конденсацию вначале средней, а затем и верхней части – для этого горячую гуттаперчу вводят специальным шприцом.
Метод трудоемкий, сложный и дорогостоящий. Однако с его помощью можно почти идеально обтурировать корневые каналы, все ответвления и микроканальцы.
Инъекционные способы
Инъекционные техники заключаются во введении разогретой жидкой гуттаперчи в корневые каналы. Эти методики исключают использование силера: обтурация достигается только за счет расплавленной гуттаперчи.
Высокотемпературные методы проводят двумя способами:
- Жидкую гуттаперчу вводят специальными системами шприцев (например, системой Obtura). Ее разогревают до 160-200°C, после чего помещают в канал с помощью канюли (инъекционной иглы).
- Размягченную, но не раскаленную, гуттаперчу вводят на пластмассовом штифте при помощи специальный систем (Ultrafil, Thermafil, Thermafil-Plus). Конический стержень разогревают в стоматологической печи до размягчения гуттаперчи, после припасовывают его в канале, а выступающие части срезают.
Пломбирование термопластической гуттаперчей считается лучшей. Расплавленный пломбировочный материал проникает во все ответвления от основного канала и микроканальны, герметично и плотно закупоривает полости, плотно фиксируется к стенкам.
Однако стоит учитывать и недостатки:
- как и при любом методе постановке корневых пломб сохраняется риск проталкивания материала за апекс;
- существует возможность ожога тканей расплавленной гуттаперчей – чаще встречается при использовании Obtura и подобных ей систем;
- вопрос о надежности обтурации каналов без силера остается открытым – гуттаперча не так надежно фиксируется по отношению к стенкам и не обладает антибактериальными свойствами;
- высокая цена – если канал будет пломбироваться системой «Термофил» или подобной ей, в среднем придется заплатить 2 200 рублей, причем в стоимость не входит разработка, механическая и медикаментозная чистка.

Качественное пломбирование можно провести и более дешевой техникой – латеральной конденсацией. Однако если у пациента каналы изогнутые, труднопроходимые, с многочисленными ответвлениями и тупиками, использование термопластифицированной гуттаперчи – единственный надежный метод обтурации.
Временное пломбирование корневых каналов
Постоянная обтурация корневых каналов сразу после чистки возможна лишь при лечении пульпита без гнойных процессов. В остальных случаях показана предварительная временная пломбировка силерами на основе гидроокиси кальция.
Временную обтурацию применяют при:
- гранулемах и кистах;
- периодонтитах;
- пульпитах с гнойным течением: хроническом язвенном и гиперпластическом, остром гангренозном и сопровождающегося некрозом пульпы;
- перфорациях.
Временное пломбирование корневых каналов проводят двумя методиками:
- Ручными инструментами. Измеряют длину корневого канала и фиксируют ее на файле. Кончиком инструмента набирают пасту, которую после вводят в полость и конденсируют влажным кусочком ваты. Затем помещают вторую порцию силера, вводя иглу на две трети длины канала, после – третью, погружая файл на треть длины.
- С применением эндоканального микромотора. Берут инструмент на размер меньше файла, которым расширяли канал. Каналонаполнитель фиксируют на головке аппарата, погружают в пасту, а после вводят в канал до верхушки. Включают на малые обороты (100-120 об./мин.) на несколько секунд, после чего медленно извлекают. Повторяют процедуру, погружая кончик иглы на 2/3 длины канала.
После обтурации кальцийсодержащими пастами полость зуба закрывают временной пломбой на 2-е суток. Если болезненность сохранилась, манипуляцию повторяют.

Пломбирование каналов при периодонтите и других гнойных процессах
При развитии серозных воспалительных процессов одной чистки и дезинфекции каналов недостаточно. Патогенные микроорганизмы проникают в глубокие, труднодоступные участки, где образуют пленку.
Если полностью не просанировать все магистральные каналы и их ответвления, неизбежно разовьется повторное инфицирование. Чтобы этого избежать, при пульпитах с гнойным течением, периодонтитах и гранулемах прибегают к временному пломбированию.
Применяют следующий алгоритм:
- после прохождения и чистки каналов их обрабатывают 2% раствором хлоргексидина на протяжении 2-3 минут;
- обтурируют каналы пастой с гидроокисью кальция: для усиления бактериостатического эффекта выбирают силеры, которые помимо гидроксида содержат йодоформ, парамонохлорофенол, глицерин, хлоргексидин;
- оставляют пасту на 2-3 суток под временной пломбой, после чего канал вновь очищают и окончательно обтурируют.
Использовании гидроокиси кальция вкупе с антисептическими препаратами способствует уничтожению бактерий и микробов, а также запускает репаративные процессы. Такая манипуляция уменьшает возможность повторного инфицирования и осложнений на 5-25% (согласно информации профессионального стоматологического интернет-журнала “Dental Magazine” – https://dentalmagazine.ru/posts/vremennoe-plombirovanie-kornevyx-kanalov-v-sxeme-endodonticheskogo-lecheniya.html).

Что такое распломбировка корневых каналов?
При некачественном эндодонтическом лечении каналы придется распломбировать (дезобтурировать) и запломбировать по новой. Этот процесс называется перепломбировка.
Ее назначают, если:
- рассосался силер;
- пломбировочный материал вывели за апекс;
- не полностью удалили пульпу;
- негерметично запломбировали каналы;
- корневые каналы не обтурировали до верхушки;
- развилось вторичное воспаление – периодонтит, гранулема, киста.
Цель дезобтурации – удалить старый пломбировочный материал и провести последующую санацию и пломбировку каналов. Извлечь корневую пломбу можно 2-мя способами:
- С помощью препаратов (сольвентов), которые размягчают силер. Их наносят на несколько минут (если каналы ранее пломбировали гуттаперчами и обычными пастами) или оставляют на 2-3 дня (в зубах, обтурированных резорцин-формалином или цементом). После файлами и римерами достают остатки пломбировочных материалов: их постепенно проворачивают в канале, каждый раз продвигая кончик иглы на 2-3 мм.
- Ультразвуковыми установками. Для этого использую ультразвуковые эндодонтические моторы. Ультразвук разрушает силер, а вращающие на высоких оборотах файлы очищают полость каналов от остатков пасты.
Распломбирование – сложный процесс. Стоматологи не любят его проводит и, обычно, не дают гарантий на лечение таких зубов. Выше шансы на успех, если эндодонтическая терапия проводится с помощью эндомоторов и под дентальным микроскопом.

Последний выводит на экран увеличенное до 30 раз изображение корневых каналов, что позволяет рассмотреть все анатомические особенности и с микроскопической точностью провести дезобтурацию.
Осложнения после пломбирования корневых каналов
При любом методе обтурации есть вероятность осложнений. Среди них:
- Воспалительные процессы. Возникают, если длину канала измерили неправильно и запломбировали его не до конца, из-за отсутствия у гуттаперчевых штифтов антибактериальных свойств или негерметичной обтурации. Патогенные микроорганизмы проникают в полости, где размножаются и приводят к формированию периодонтита, гранулем, кист.
- Перфорации. Появляются при чрезмерном давлении на канал при обработке. Инструмент словно уходит в сторону, а в стенке канала или на дне полости образуется отверстие. Его нужно срочно закрыть специальным материалом (МТА), иначе зуб придется удалять.
- Боли при накусывании и неврологии. Характерны для зубов, в которых пломбировочный материал выведен за апекс.
- Отлом инструмента в канале. В полости может остаться кончик файла, римера, каналонаполнителя, бумажного файла для высушивания и пр. Каждый извлекаемый инструмент врач должен тщательно осматривать и, при обнаружении поломки, немедленно сообщать пациенту и проводить соответствующее эндодонтическое лечение. Если этого не сделать, в ближайшем будущем не избежать воспаления и удаления зуба.
Риск развития осложнений и их вид зависит от метод обтурации. Так:
- при пломбировании методом одной пасты или моноштифта часто отмечаются периодонтиты, кисты и гранулемы;
- пломбирование каналов методом латеральной конденсации или вертикальной компакции сводит риск воспалительных процессов к минимуму – до 20%;
- при терапии системой Thermafil и других подобных установок вероятны ожоги периодонта, постпломбировочные боли, формирование гранулем и кист.

Критерии качества
В большинстве случаев пациент определяет некачественное лечение по развитию постпломбировочных болей, воспалению, опуханию десны и другим симптоматическим признакам. Причем они могут возникнуть спустя через несколько дней после терапии (и тогда больной еще сможет потребовать у врача бесплатную повторную терапию) либо через несколько месяцев/лет, когда истечет гарантия и избавляться от проблемы придется за свой счет.
Чтобы избежать подобных ситуаций, лучше выбирать частные клиники с современным оборудованием. Однако и в них врачи нередко совершают ошибки. Обязательно обратите внимание на следующие моменты во время лечения:
- эндодонтическая терапия обязательно проводится минимум в 3 визита;
- в норме каждый этап лечения корневых каналов (прохождение, чистка, обтурация) сопровождается рентгенологическим контролем – за всю процедуру делают от 3-х снимков;
- существенный плюс – использование эндодонтического аппарата и дентального микроскопа;
- непреложное правило – применение латексных платочков, которыми зуб изолируют от жидкостей (раббердама или коффердама);
- файлы, римеры и другие расходные инструменты должны быть одноразовыми – если это так, врач вскрывает упаковки перед пациентом.
О качественно пролеченных каналах можно говорить, если они обтурированы до физиологической верхушки – т.е. не доходя до рентгенологической верхушки на 1-1,5 мм. Проверить это можно только на рентгеновском фото. Требуйте у врача показать и разъяснить вам снимок.
Также его можно попросить распечатать или записать на электронный носитель и показать стоматологу из другой клиники.
Понять по снимку, что корневая пломба установлена правильно, можно по следующим признакам:
- на рентгене пломбировочный материал выглядит как белая, непрерывная линия, которая плотно и глухо заполняет канал от устья до верхушки;
- нет затемнений, пустот, пузырей в толще пломбировочного материала;
- отсутствуют следы размазанного силера по стенкам каналов или парочка «болтающихся» штифтов в просвете;
- устьевая часть корня плотно обтурирована;
- филер или силер не доходят до рентгенологической верхушки на 1-1,5 мм;
- нет расширения периодонтальной щели.
Обязательно уточняйте, каким методом и с использованием каких инструментов стоматолог проведет эндодонтическое лечение. По возможности выбирайте способ латеральной или вертикальной конденсации.
Прибегать к инъекционной технике оправдано только при сильно искривленных каналах с множественными ответвления, в других случаях нет смысла переплачивать. А от обтурации пастами или моноштифтами лучше отказаться.